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大赢家高手心水论坛集结小儿做手术麻醉时有哪

ڣ2019-10-18

  过去数十年,随着外科、麻醉、新生儿科诊疗和重症监测等技术的发展,即便是极低体重、极危重的新生儿,术后生存率都已显著改善。当新生儿面临手术创伤时,既能保证适当的麻醉深度又能维持内环境稳定,因此参与新生儿围术期诊疗的医护人员必须熟悉相关的基本知识。

  本章将重点关注麻醉相关的新生儿解剖生理特点、术前评估和准备、麻醉设备、物(相关的新生儿药理学)、麻醉方式选择、诱导和气管内插管、麻醉维持和复苏、围术期监测和液体治疗,最后还将着重讨论常见的新生儿手术的麻醉要点。

  新生儿能够感知疼痛,当受到伤害性刺激时,其面部、心血管和代谢系统都会出现相应的反应。

  新生儿血脑屏障通透性和阿片类受体不同于成人,因而对手术时物的需求及麻醉性镇痛药的药代学和药效学具有自己的特点。

  脑出血的危险因素包括动脉血压、脑血流和颅内压的突然变化,凝血功能障碍,高碳酸血症和缺氧等。

  IVH受脑灌注压的影响,手术期间通常与手术操作刺激、麻醉深度不足、气道梗阻、输液量过多,大赢家高手心水论坛集结以及输注高渗溶液等因素有关。

  美国食品药品监督管理局(food and drug administration,FDA)国家毒理学研究中心发现,出生5天或35天的新生猴持续输注3小时未发现细胞凋亡;暴露9小时或24小时则显示额叶皮质神经变性显著增加。

  但应该注意的是,目前灵长类动物研究数据有限,且其结果不能直接用于人类;我们也不可能获得人类麻醉后神经元凋亡的组织学证据。

  实际上,临床前研究也有很多争议或彼此矛盾的结果,并非所有研究都提示对神经发育存在不良影响。

  婴儿短时间吸入七氟烷全身麻醉与区域阻滞相比较,两岁时神经系统发育无明显差异,无证据提示全麻后神经发育不良风险更大;

  PANDA研究结果显示,3岁前经历一次吸入麻醉的儿童,8岁和15岁时认知功能或行为与其未接受过麻醉的兄弟姐妹相比较并没有差异;

  MASK研究认为,3岁前无麻醉史和接受过1次全身麻醉的儿童相比较,二者没有差异。

  尽管如此,2016年底FDA还是发出警示:3岁以下婴幼儿或妊娠晚期孕妇,重复或长时间接受全身麻醉或镇静,可能影响小儿脑发育。

  但更多学者认为神经系统太过复杂,影响其发育的因素不胜枚举,罹患疾病、治疗手段、恢复进程,乃至家庭环境和社会经济状况都与之有着千丝万缕的联系,因此该结论为时过早。

  新生儿呼吸调节机制尚未发育成熟,而对缺氧的通气反应取决于这种机制是否完善以及环境温度。

  在适度温度环境中,足月新生儿对缺氧的反应是先出现呼吸抑制,然后通气加强。

  新生儿呼吸道阻力主要来自大气道和上呼吸道,后者受到体位的影响。置入较粗的胃管即有可能增加上呼吸道阻力。

  新生儿肺泡数量约为成人的10%。为满足其较高的氧耗,肺泡通气量约为成人的2倍,加快呼吸频率(respiratory rate,RR)比增加潮气量更为有效。

  新生儿RR可达30~50次/min,因此麻醉诱导和苏醒较成人更加迅速。然而由于其膈肌Ⅰ型肌纤维比例较少,胸壁顺应性好但通气效率低。

  因此,呼吸肌也比成人更容易疲劳,容易导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积,甚至呼吸衰竭。

  新生儿潮气量较小,为6~7 ml/kg,功能残气量(total lung capacity,FRC)相对较低,且与肺总量(total lung capacity,TLC)的比值高于成人,提示在每次呼气后肺内留存的气体量较大。

  早产儿由于肺表面活性物质分泌不足,使得肺泡表面张力增加而易致呼吸窘迫综合征。

  新生儿心肌收缩成分少而结缔组织成分较多,因此心室顺应性较差、收缩力弱,增加每搏输出量的能力有限。

  因此,新生儿心排血量的增加只能依赖于心率加快,故应注意避免低氧诱发的心动过缓。

  心肌的迷走影响占优势,交感神经分布较少,对拟交感药物的反应较差,故使用时有必要加大剂量。

  新生儿右心占优势,心电图(electrocardiogram,ECG)电轴右偏。随着左心功能逐渐增强,ECG表现接近于成人。

  外周血管阻力低,血容量相对大于成人,早产儿更大,延迟钳闭或结扎脐带可使血容量增加20%。

  心血管系统对血容量改变的调节能力较差,由于压力感受器尚未发育完全,新生儿对低血容量反应的特征为血压下降,而非心率加快。

  新生儿期肺血管反应敏感,低氧血症和/或酸中毒可导致肺血管阻力明显升高,从而减少肺血流,加剧低氧血症。

  当右心压力升高时,也可通过卵圆孔发生右向左分流,表现为持续胎儿型循环状态。

  正常肝功能取决于肝脏血流。新生儿肝血流可因静脉导管分流及腹内压升高而减少。

  新生儿肝脏代谢药物主要通过水解和氧化。随着机体的生长发育,可出现其他代谢形式(硫酸化、葡萄糖醛酸化)。

  大多数的酶代谢途径在新生儿期就存在,但出生时处于失活状态,通常要到出生后3个月才被激活。新生儿黄疸可影响药物代谢,使半衰期延长。

  此外,新生儿可因糖原储备不足而发生低血糖(易见于低体重儿),同时凝血酶原含量也较低。

  新生儿出生时肾小球发育不完善,肾小球滤过率低。肾小管功能不全,液体过量时排泄能力较差,易发生容量超负荷和电解质丧失。

  肾脏尿浓缩能力[尿液渗透压600 mmol/(kg·H2O)]仅为成人的一半[尿液渗透压1 200~1 400 mmol/(kg·H2O)]。魔力耳朵产品服务重磅升级中美双师“学”、“



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